Die Unterschiede in der Erstattung bei Zahnzusatzversicherungen

 

Hochwertiger Zahnersatz ist teuer. Hat man eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen, stellen sich jedoch folgende Fragen:
 

  • Leistet meine Zusatzversicherung?
  • Wird meine Versicherung die Kosten übernehmen?
  • Wenn ja, was leistet die Zahnzusatzversicherung genau: vom Rechnungsbetrag, vom verbleibenden Betrag?

 

Aufgrund der vielen unterschiedlichen Tarifen am Markt häufen sich die Fragen von Kunden über die eigentliche Grundlage der Erstattung einer Zahnzusatzversicherung. Eine pauschale Aussage zur Erstattung ist aufgrund der Tarifvielfalt leider nicht möglich. Die am meisten verwendete Variante ist die prozentuale Erstattung auf Basis des Rechnungsbetrages.

Im Wesentlichen lassen sich 3 unterschiedliche Arten der Erstattung bei den Versicherern erkennen. Anhand von Beispielen werden wir nachfolgend die unterschiedlichen Erstattungsmöglichkeiten darstellen.

 

Muster-Patient: 

  • Der Patient Martin Müller hat einen fehlenden Eckzahn im Oberkiefer
  • Herr Müller erhält nur den regulären 50 %-igen Festzuschuss zur Regelversorgung (kein Bonusheft)
  • Martin Müller entscheidet sich für ein Implantat, der Zahnarzt berechnet hierfür insgesamt 2.500 EUR
  • die gesetzliche Krankenkasse erstattet Martin Müller 336,50 EUR für den implantatgetragenen Zahnersatz (Krone)
  • Glücklicherweise hat Patient Martin Müller eine Zahnzusatzversicherung, die 50 % der Kosten des Zahnersatzes übernimmt

 

Die Kassenärztliche Bndesvereinigung (KZBV) bietet eine Übersicht der aktuellen Festzuschüsse:

Festzuschuss-Richtlinie, Stand: 01.01.2017
 

 

1. Prozentsatz vom Rechnungsbetrag

Wenn ein Versicherer einen vereinbarten Prozentsatz vom Rechnungsbetrag übernimmt, sieht die Abrechnung gemäß dem zuvor genannten Muster-Patienten wie folgt aus:

 

Rechnung gesamt (Implantat + implantatgetragener Zahnersatz) 2.500,00 EUR
./. Kostenerstattung der Krankenkasse für Implantat - 0,00 EUR
   
Eigenanteil ohne Zusatzversicherung 2.500,00 EUR
./. 50 %-ige Kostenerstattung der Zusatzversicherung - 1.250,00 EUR
   
Eigenanteil mit Zusatzversicherung 1.250,00 EUR
./. Kostenerstattung der Krankenkasse für implantatgetragenen Zahnersatz (Krone)  - 336,50 EUR
   
Verbleibender Eigenanteil 913,50 EUR

 

 

2. Prozentsatz vom verbleibenden Rechnungsbetrag

Wenn ein Versicherer einen vereinbarten Prozentsatz vom verbleibenden Rechnungsbetrag übernimmt, sieht die Abrechnung gemäß dem zuvor genannten Muster-Patienten wie folgt aus:

 

Rechnung gesamt (Implantat + implantatgetragener Zahnersatz) 2.500,00 EUR
./. Kostenerstattung der Krankenkasse für implantatgetragenen Zahnersatz (Krone)  - 336,50 EUR
./. Kostenerstattung der Krankenkasse für Implantat - 0,00 EUR
   
Eigenanteil ohne Zusatzversicherung 2.163,50 EUR
./. 50 %-ige Kostenerstattung der Zusatzversicherung - 1.081,75 EUR
   
Verbleibender Eigenanteil 1.081,75 EUR

 

 

3. Doppelter Festzuschuss

Einige Versicherer gewähren anstelle eines Prozentsatzes des Rechnungsbetrages oder des verbleibenden Rechnungsbetrages eine Verdoppelung des Festzuschusses. Die Abrechnung sieht dann gemäß dem zuvor genannten Muster-Patienten wie folgt aus:

 

Rechnung gesamt (Implantat + implantatgetragener Zahnersatz) 2.500,00 EUR
./. Kostenerstattung der Krankenkasse für implantatgetragenen Zahnersatz (Krone)  - 336,50 EUR
./. Kostenerstattung der Krankenkasse für Implantat - 0,00 EUR
   
Eigenanteil ohne Zusatzversicherung 2.163,50 EUR
./. Verdoppelung des Festzuschusses durch die Zusatzversicherung - 673,00 EUR
   
Verbleibender Eigenanteil 1.490,50 EUR

 

 

4. Erstattung gekoppelt an Bonusheft bzw. Prophylaxe

Viele Versicherer koppeln den Prozentsatz der Erstattung an das Bonusheft der GKV bzw. an durchgeführte Prophylaxe-Maßnahmen:
 

  • ohne Bonusheft erstattet der Versicherer 80 % der Kosten für Zahnersatz
  • mit regelmäßiger Vorsorge in den letzten 5 Jahren erstattet der Versicherer 85 % der Kosten für Zahnersatz
  • mit regelmäßiger Vorsorge in den letzten 10 Jahren erstattet der Versicherer 90 % der Kosten für Zahnersatz

 

Alternativ koppeln die Versicherer die Leistung auch an die Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse:
 

  • ohne Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden 50 % der Kosten für Zahnersatz erstattet
  • mit Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden 90 % der Kosten für Zahnersatz erstattet

 

 

5. Fazit

Wie obige Beispiele anschaulich verdeutlichen erhält der Patient Martin Müller die höchste Erstattung dann, wenn er eine Zahnzusatzversicherung bzw. einen Tarif wählt, der eine prozentuale Erstattung auf Basis des Rechnungsbetrages vorsieht. Um die Erstattungspraxis anschaulich zu verdeutlichen wurde in den obigen Beispielen eine Zahnzusatzversicherung mit 50%-iger Erstattung gewählt. Sehr gute Tarife der Zahnzusatzversicherung leisten allerdings 90 bzw. 100 % der Kosten für Zahnersatz.
 

Leistungseinschränkung:

Auch wenn sehr gute Tarife 90 oder 100% der Kosten für Zahnersatz erstatten, ist das Bereicherungsverbot nach § 200 VVG durch den Versicherten zu beachten. D.h. im Klartext, dass eine Gesamterstattung oberhalb des Rechnungsbetrages ausgeschlossen ist:

Bei einer Rechnung von 2.500 EUR würde der Versicherungsnehmer bei einer Zusatzversicherung mit 90 % tariflicher Erstattung 2.250 EUR erhalten. Zuzüglich dem Festzuschuss in Höhe von 336,50 EUR steigt die Gesamterstattung auf 2.586,50 EUR – ein Betrag, der oberhalb des ursprünglichen Rechnungsbetrages des Zahnarztes liegt. 

Daher finden sich in den meisten Versicherungsbedingungen der Zahnzusatzversicherung folgender begrenzender Passus, dass zusammen mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr als 90 % des Rechnungsbetrages erstattet werden.

Bei 100 % Tarifen findet sich oftmals der Hinweis, dass Vorleistungen einer GKV oder eines anderen Kostenträgers von den erstattungsfähigen Aufwendungen abgezogen werden. Wird eine Vorleistung nicht erbracht, werden pauschal 35 % der erstattungsfähigen Aufwendungen als Vorleistung angerechnet.

Eine zusätzliche Einschränkung der Erstattung in der Zahnzusatzversicherung erfolgt durch eine vereinbarte Summenbegrenzungen für die Erstattung in den ersten Jahren. Diese kann wie folgt aussehen:
 

  • der erstattungsfähige Rechnungsbetrag ist in den ersten 12 Monaten auf 800 EUR begrenzt
  • der erstattungsfähige Rechnungsbetrag ist in den ersten 24 Monaten auf 1.600 EUR begrenzt
  • der erstattungsfähige Rechnungsbetrag ist in den ersten 36 Monaten auf 2.400 EUR begrenzt
  • der erstattungsfähige Rechnungsbetrag ist in den ersten 48 Monaten auf 3.200 EUR begrenzt

 

Worauf Sie vor dem Abschluss einer Zahnzusatzversicherung achten sollten:
 

  • Wieviel Prozent erstattet der Versicherer für Zahnbehandlung und Zahnersatz?
  • Was ist die Grundlage für die Erstattung: Prozentsatz vom Rechnungsbetrag oder vom verbleibenden Betrag?
  • Welche Behandlungsformen garantiert der Versicherer bei einer Zahnbehandlung bzw. bei Zahnersatz?
  • Sind funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen im Tarif mit eingeschlossen?
  • Werden anstelle von Füllungen (Amalgam, Kunststoff) auch Inlays, Onlays etc. erstattet?
  • Werden professionelle Zahnreinigungen (PZR) im Rahmen der Prophylaxe erstattet?
  • Sieht der Tarif Summenbegrenzungen für die Kostenerstattung in den ersten Jahren vor?
  • Wie sind die Tarife kalkuliert: mit oder ohne Alterungsrückstellungen (AR) – sind Beitragssprünge vordefiniert?
  • Sind in einem Antrag Gesundheitsfragen zu beantworten?
  • Welche Wartezeiten beinhaltet der Tarif?

 

Also "Augen auf" beim Kauf einer Zahnzusatzversicherung und werfen Sie immer einen Blick in die gültigen Versicherungsbedingungen.
Fragen Sie unsere Experten nach der Art der Erstattung des von Ihnen gewählten Tarifes und ob eine Summenbegrenzung die Erstattung in den ersten Jahren einschränkt.

 

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