Die Leistung der gesetzlichen Krankenkassen für Zahnersatz

1. Regelleistung als Grundversorgung

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen stellen nur eine Grundversorgung dar. Der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung ist daher eine sinnvolle Investition, denn:
 

• Gesetzlich Versicherte müssen Implantate grundsätzlich selbst bezahlen (Kosten ca. 2.500 - 3.500 EUR je nach Aufwand)
• Wurzelbehandlungen erstatten die Krankenkassen nur dann, wenn die Behandlung wirtschaftlich ist, (z.B. wenn eine geschlossene Zahnreihe erhalten bleibt)
• Wählen Versicherte eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung, müssen sie die Mehrkosten selbst tragen
• Auch die Mehrkosten für eine andersartige Versorgung sind vom Patienten selbst zu bezahlen

2. Versorgungsformen

Nachfolgend die Unterschiede der Versorgungsformen Regelleistung, gleichartige und andersartige Versorgung am Beispiel eines fehlenden Zahnes

• Kassen- bzw. Regelleistung bei einer Zahnlücke: z.B. eine Brücke mit einem Metallkern
• gleichartige Versorgung, aber höherwertige Ausführung: z.B. vollverblendete Brücke oder Brücke aus Keramik
• eine andersartige Versorgung, sprich eine andere Art der Versorgung wie z.B. ein Implantat anstelle der Brücke

Die Notwendigkeit einer Zahnzusatzversicherung ergibt sich somit aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V):

Die Leistungen (der Krankenkassen) müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Wer also besonderen Wert auf Ästhetik und Komfort legt, wird grundsätzlich mit der Regelleistung der Krankenkassen nicht zufrieden sein.
Es gilt folgender Grundsatz: Je höherwertiger der Zahnersatz, desto größer sind die entstehenden Kosten.

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3. Befundbezogener Festzuschuss

Durch das Gesundheitsreformgesetz 1989 wurde die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen auf 50 % begrenzt. Gleichzeitig wurde als Anreiz für regelmäßige individuelle Prophylaxe eine Bonusregelung eingeführt. Versicherte sollen dadurch eine regelmäßige Mundhygiene betreiben und mindestens einmal jährlich den Zahnarzt zu einer Untersuchung aufsuchen. In der Folge sollen Zahnschäden vermieden bzw. frühzeitig entdeckt werden, um somit die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für Zahnersatz zu begrenzen.

Seit dem 01.01.2005 wird von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Zahnersatz nur noch ein befundbezogener Festzuschuss in Höhe von 50 % bis 65 % der Regelversorgung übernommen:
 

• Grundsätzlich erhalten gesetzlich Versicherte einen Festzuschuss von 50 % der Regelversorgung
• Patienten mit regelmäßiger zahnärztlicher Vorsorge in den letzten 5 Jahren erhalten 60 % Festzuschuss
  (zusätzliche 20% Bonus auf den Grundzuschuss von 50 % – Nachweis: 5 Jahre geführtes Bonusheft)
• Patienten mit regelmäßiger zahnärztlicher Vorsorge in den letzten 10 Jahren erhalten 65 % Festzuschuss
  (zusätzliche 30% Bonus auf den Grundzuschuss von 50 %  – Nachweis: 10 Jahre geführtes Bonusheft))
• Der Bonus wird nicht auf die Mehrkosten gewährt, die über die Kosten der Regelversorgung hinausgehen – wie beispielweise durch sog. gleichartige Versorgungen und andersartige Versorgungen.
• Fehlt ein Eintrag im Bonusheft, beginnt die Zählung der Jahre, die für einen Bonus benötigt werden, von vorne

Die aktuelle Festzuschuss-Richtlinie finden Sie auf den Seite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung KZBV unter diesem Link:

Festzuschuss-Richtlinie, Stand: 01.01.2017
 

Wenn Sie also aus ästhetischen Gründen eine über die Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung (z.B. eine keramisch vollverblendete Krone statt einer Brücke) oder eine von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung (z.B. Implantat) wünschen, entstehen teilweise hohe Mehrkosten in Form von zusätzlichen Honorar-, Material- und Laborkosten.

Mit einer passenden Zahnzusatzversicherung können Sie diese Kosten senken.

4. Heil- und Kostenplan (HKP)

Der Heil- und Kostenplan (HKP) ist die Basis jeder Versorgung mit Zahnersatz (Kronen, Brücken oder Prothesen). Der Heil- und Kostenplan (HKP) für zahnärztlich-prothetische Leistungen stellt die geplante Zahnersatz-Versorgung und deren voraussichtliche Kosten detailliert dar. Der HKP bildet schriftlich die zahnärztliche Leistung einer geplanten Therapie inkl. Kostenvoranschlag ab. Er dient also einerseits der Kostentransparenz für den Zahlungspflichtigen und andererseits der Klärung, inwieweit Kosten vom Patienten, von gesetzlichen Krankenkassen, von privaten Krankenversicherern, der Beihilfe oder vom Sozialamt zu tragen sind. Heil- und Kostenpläne sind für gesetzlich und privat versicherte Patienten nach unterschiedlichen Bestimmungen zu erstellen.

Gesetzlich Krankenversicherte finden auf dem HKP Angaben zum gegenwärtigen Zahnstatus (Befund), zur Regelversorgung, der unter Umständen einer hiervon abweichenden Therapie und den voraussichtlichen Gesamtkosten. Der vom Zahnarzt erstellte Heil- und Kostenplan (HKP) wird vor der Behandlung der jeweiligen Krankenkasse des Patienten für die Bestimmung des Festzuschusses – inkl. Bonusheft (sofern vorhanden) – zugesandt. Die Prüfung dauert in der Regel 3 Wochen. Mit der Behandlung darf aber erst begonnen werden, nachdem die Krankenkasse den Zahnersatz und den damit verbundenen Zuschuss bewilligt hat. Die Zusage der Krankenkasse ist ein halbes Jahr gültig. Bei wesentlichen Änderungen des ursprünglich geplannten Zahnersatzes muss der Zahnarzt einen neuen HKP an die Krankenkasse einreichen.

Ausführliche Informationen zum Heil- und Kostenplan (HKP)  finden Sie auf der Seite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

5. Preisunterschiede bei den Behandlungskosten

Mit dem Heil- und Kostenplan (HKP) erhält der Patient eine Übersicht der voraussichtlichen Behandlungskosten des Zahnersatzes. Diese setzen sich aus den folgenden Positionen zusammen:
 

• dem gewählten Zahnersatz (Krone, Brücke, Implantat)
• funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen
• die Material- und Laborkosten sowie
• das zahnärztliche Honorar

Je nach Behandlung berechnet der Zahnarzt sein Honorar nach unterschiedlichen Gebührenverzeichnissen:
 

• die Kassen- bzw. Regelleistung wird nach dem "Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA)" abgerechnet
• die Abrechnung von Privatleistungen erfolgt nach der "Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)"

Das bedeutet im Klartext:

Wählt ein Kassenpatient eine gleichartige (vollverblendete Brücke) oder andersartige Versorgung (Implantat) anstelle der Regelleistung (Brücke mit Teilverblendung) werden die Mehrleistungen über die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) privat abgerechnet.

Sonderfall Implantat:

Die Versorgung mit einem Implantat gliedert sich in folgende zwei Bereiche:
 

• die implantologischen Leistungen und
• die eigentliche Versorgung mit Zahnersatz (Krone auf die künstliche Zahnwurzel)

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) darf die Kosten für implantologische Leistungen grundsätzlich nicht übernehmen. Die Abrechnung aller mit der Implantation in Zusammenhang stehenden Leistungen erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Somit werden sowohl die zahnärztlichen Leistungen für die Implantation als auch die Materialkosten für Implantate und deren Zubehörteile privat abgerechnet. Die gesetzliche Krankenversicehrung leistet den entsprechenden Festzuschuss für die Versorgung mit der Zahnkrone (ggfs. mit einem höheren Bonus – je nach Bonusheft).

Download:

Festzuschuss-Richtlinie, Stand: 01.01.2017
 

Quellen:

1) Wikipedia: Bonusheft
2) Wikipedia: Regelversorgung
3) Wikipedia: Heil- und Kostenplan (HKP)
4) KZBV: Der Heil- und Kostenplan (HKP)
5) KZBV: Kosten für Implantate
6) Gesetze im Internet: Gesetzliche Krankenversicherung – § 55 Leistungsanspruch

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